덧붙임#1

	“미래를 여는 청소년 행복플랫폼, 큰 물결 행복청소년센터”
2022년 쪼물쪼물도자기 교실 참가신청서

성     명

소    속

학교    학년    반

생년 월일

성    별

남   □

여   □

연 락 처

이 메 일

주     소

특이 사항

참가비 결재안내

우리은행 139-226518-01-215 (예금주명 : 서울특별시립중랑청소년센터)

시립중랑청소년센터 이용을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

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□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 휴대전화번호, 메일주소	공지사항 전달, 시민만족도조사, 센터 소식지 발송	2년

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□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유‧이용기간
서울특별시	시민만족도조사	성명, 전화번호, 휴대전화번호, 메일주소	2년
뿌리오	문자메시지 발송	휴대전화번호

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 기관 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( [  ] 동의 / [   ] 비동의 )

년 월 일     신청자:           (서명)

□ (보호자용) 만 14세 미만의 청소년의 경우, 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( [  ] 동의 / [   ] 비동의 )

년 월 일   법정대리인:           (서명) (신청대상이 만 14세 미만일 경우)