2021년 청소년 도서문화 사업단 신입 단원 모집

신   청   서

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개인

정보

이  름

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주  소

활동 단체

(해당자만 작성)

신청 경로

① 추천(        )

② 홈페이지

③ 청소년 사이트

④ 포스터

활동 경력

(독서 동아리 관련 경험, 해당자만 작성 )

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자기 소개

(간단한 자기 소개, 신청동기  등 포함)

※ 개인정보 수집에 관한 안내

개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다.
① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2021년도 시립중랑청소년센터 청소년 사업단 지원자 확인
② 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소 등
③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1년 / 2022년 4월 7일까지
④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수
있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년 도서문화 사업단 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

지원자 : _____________  □ 동의함  □ 동의하지 않음

보호자 : _____________  □ 동의함  □ 동의하지 않음

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 시립중랑청소년센터 ‘청소년 도서문화 사업단’

단원으로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다.

2021년   월    일

신청자 :              인 또는 서명