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제25회 서울청소년경연대회 참가신청서

팀  명

참가 분야

댄스&퍼포먼스(          ) / 가요&밴드(         )    해당사항 란에 ‘O’

청소년대표

연 락 처

휴대폰 :

이메일 :

참가자명단	연번	소속	성명	주소(시/구)	생년월일	전화번호	개인정보 수집·이용 동의(서명)	학부모 동의 (만14세 미만)
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※ 10명 이상일 시 명단 별도 첨부 가능

시립중랑청소년센터 이용을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

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□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
소속, 성명, 주소, 생년월일 휴대전화번호, 메일주소, 청소년 활동사진 등	공지사항 전달, 만족도조사, 센터 및 프로그램 홍보 목적 활용	2년

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□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유‧이용기간
서울특별시	만족도조사	성명, 휴대전화번호	2년
뿌리오	문자메시지 발송	휴대전화번호

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시립중랑청소년센터 관장 귀하

중랑청소년센터는 “21세기 미래의 꿈과 희망을 펼치는 미래 세대 육성”을 목적으로

하는 한국청소년연맹에서 수탁 운영하는 청소년수련시설입니다.